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關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年上半年協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的通知

萬保人力資源   2009-08-05   瀏覽量:2361

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關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年上半年協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各縣(市、區(qū))醫(yī)保中心:
    為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為,根據(jù)《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)條款和《太原市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核細(xì)則》文件的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)研究決定對(duì)太原市城鎮(zhèn)(職工、居民)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年1—6月份協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下:
一、監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容
(一) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
 1、執(zhí)行《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》情況; 
  2、有無違反醫(yī)保政策事件的發(fā)生(冒名頂替、掛床住院醫(yī)療事故等),醫(yī)保手冊(cè)入院指征監(jiān)督;
  3、《藥品目錄》與實(shí)物對(duì)照檢查;限制品種抽查(至少15個(gè)品種);
  4、過度檢查、化驗(yàn)、治療、用藥監(jiān)督;
5、康復(fù)、理療等治療設(shè)備使用情況檢查;
(二) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
除上述(一)檢查內(nèi)容外,還有如下兩方面的內(nèi)容:
1、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保優(yōu)惠政策落實(shí)情況;
2、 目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議和意見。
二、具體時(shí)間安排:
城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保中心組織進(jìn)行,城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各縣(市、區(qū))醫(yī)保中心組織進(jìn)行。
1、從2009年7月1日開始,9月20日前總結(jié)匯總,10月10日前根據(jù)檢查情況分批通報(bào)監(jiān)督檢查結(jié)果。
2、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查。
3、各縣(市、區(qū))醫(yī)保中心要在8月31日前,對(duì)所轄定點(diǎn)醫(yī)院開展監(jiān)督檢查,并將檢查結(jié)果報(bào)太原市醫(yī)保中心,市中心將根據(jù)情況對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行抽查,針對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)和培訓(xùn)。
   三、監(jiān)督檢查方法及結(jié)果:
1、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查:
深入定點(diǎn)醫(yī)院,對(duì)其2009年上半年為參保患者服務(wù)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查(包括先期開展的日常監(jiān)督檢查,如夜查、白天突查、進(jìn)駐醫(yī)院、網(wǎng)上審查、掛床住院檢查等);還要檢查當(dāng)天、前后或期間,醫(yī)保患者住院、門診情況。
2、住院病歷抽查:
(1)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年為參保住院患者服務(wù)的出院人數(shù),從計(jì)算機(jī)上傳患者名單中隨機(jī)抽取1%(不足5份的按5份抽取)的病歷,與上傳費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行對(duì)照檢查,同時(shí)進(jìn)行診斷、用藥、治療的合理性檢查。居民醫(yī)保住院病歷按3份抽取。
(2)增加調(diào)整“違規(guī)病歷比例、違規(guī)金比例”兩個(gè)考核項(xiàng)目:
2009年違規(guī)病歷比例確定為≤30%,每超過10%扣10分;違規(guī)金比例控制系數(shù)確定為≤0.6%,每超過0.1%扣10分。2009年調(diào)整為:20%和0.5%(四舍五入)。
3、單病種管理抽查:
抽查1-3個(gè)病種,是否按單病種管理(30分/例),是否安裝單病種信息系統(tǒng)。
4、《藥品目錄》對(duì)應(yīng)和限制品種抽查:
發(fā)現(xiàn)不對(duì)應(yīng):扣20分/品種,其違規(guī)所得按照《服務(wù)協(xié)議》第七條第1款的規(guī)定全部追回;抽查抗生素5個(gè)品種和其他藥品10個(gè)品種以上;
5、監(jiān)督檢查結(jié)果:
(1)檢查程序:根據(jù)本次日常監(jiān)督檢查情況,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出整改意見和建議,并將監(jiān)督檢查的結(jié)果填入《醫(yī)療監(jiān)督調(diào)查表》,經(jīng)被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員簽字認(rèn)可(如當(dāng)事人拒絕簽字的,可由兩名以上工作人員簽字確定)后,由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一下發(fā)《監(jiān)督意見書》。
(2)違規(guī)處理:對(duì)違規(guī)金的處理按2009年《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第九條第4款和《監(jiān)督考核細(xì)則》(并醫(yī)險(xiǎn)中心監(jiān)字[2005]22號(hào))文件《考核說明》第7款規(guī)定:即按違規(guī)金占被查病歷總金額的比例(違規(guī)比例)乘以上半年醫(yī)保支付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療總費(fèi)用所得收回基金。
同時(shí)日常考核扣分并醫(yī)險(xiǎn)中心監(jiān)字[2005]22號(hào)文件執(zhí)行;新增日常監(jiān)督檢查項(xiàng)目扣分按以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣(市、區(qū))醫(yī)保中心接通知后,按要求認(rèn)真組織安排,切實(shí)做好監(jiān)督檢查的相關(guān)工作。 




                                 2009年7月1日

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